Die Bundesregierung überdenkt eine Entscheidung, gegen die Brustkrebspatientinnen, plastische Chirurgen und Kongressabgeordnete protestiert haben und die die Möglichkeiten von Frauen für rekonstruktive Chirurgie einschränken würde.
Am 1. Juni planen die Centers for Medicare and Medicaid Services, zu überdenken, wie Ärzte eine Art Brustrekonstruktion namens DIEP-Lappen bezahlen sollen, bei der Haut, Fett und Blutgefäße aus dem Bauch einer Frau entnommen werden, um eine neue Brust zu schaffen.
Das Verfahren bietet potenzielle Vorteile gegenüber Implantaten und Operationen, bei denen Bauchmuskeln beansprucht werden. Es ist aber auch teurer. Wenn Patienten für den Eingriff aus dem Versicherungsnetz ausscheiden, kann der Eingriff mehr als 50.000 US-Dollar kosten. Die Gruppe der plastischen Chirurgen argumentierte, dass einige Chirurgen innerhalb des Netzwerks diese nicht mehr anbieten würden, wenn die Versicherungsgesellschaften aufgrund der Entscheidung der Regierung viel weniger für Operationen zahlen würden.
Die Kontroverse um die DIEP-Klappe, über die CBS News im Januar berichtete, verdeutlicht die unklaren und indirekten Möglichkeiten der Bundesregierung, die verfügbaren medizinischen Optionen zu beeinflussen – selbst für Personen mit Privatversicherung. Allzu oft beschränken sich die Antworten auf Abrechnungscodes – die auf den Formularen, die Ärzte für die Erstattung bereitstellen, bestimmte medizinische Leistungen kennzeichnen – und auf die konkurrierenden Einsprüche der Gruppen, deren Interessen auf ihnen beruhen.
Medizinische Kodierung ist das Rückgrat dessen, „wie in der Medizin Geschäfte gemacht werden“, sagte Karen Joynt Maddox, Ärztin an der Washington University School of Medicine in St. Louis, die sich mit Gesundheitsökonomie und -politik beschäftigt.
CMS, die für Medicare und Medicaid zuständige Behörde, führt eine Liste mit Codes, die Tausende von medizinischen Dienstleistungen und Produkten repräsentieren. Bewertet regelmäßig, ob Codes hinzugefügt, vorhandene Codes überarbeitet oder entfernt werden sollen. Letztes Jahr habe ich beschlossen, einen Kodex abzuschaffen, der es Ärzten ermöglicht, mehr Geld für DIEP-Lappenoperationen zu sammeln als für einfachere Arten von Brustrekonstruktionen.
Im Jahr 2006 erstellte CMS den „S“-Code – S2068 – für ein damals relativ neues Verfahren: die Brustrekonstruktion mit dem perforierten Lappen epigastric inferior oder DIEP-Lappen. S-Codes füllen vorübergehend die Lücken in einem parallelen System von Abrechnungscodes, den sogenannten CPT-Codes, die von der American Medical Association, einer Gruppe von Ärzten, verwaltet werden.
In den Gesetzen sind die von privaten Versicherungsgesellschaften für medizinische Leistungen gezahlten Beträge nicht festgelegt; Diese Erstattungen erfolgen im Allgemeinen zwischen Versicherungsunternehmen und medizinischen Leistungserbringern. Durch die Verwendung eines eng gefassten S-Codes konnten Ärzte und Krankenhäuser jedoch DIEP-Lappenoperationen, die komplexe mikrochirurgische Fähigkeiten erfordern, von anderen Formen der Brustrekonstruktion unterscheiden, deren Durchführung weniger Zeit in Anspruch nimmt und die im Allgemeinen zu geringeren Versicherungsauszahlungen führen.
CMS gab im Jahr 2022 bekannt, dass es plant, den S-Code bis Ende 2024 abzuschaffen – ein Schritt, der laut einigen Ärzten die von Chirurgen berechneten Kosten senken wird. (Um genau zu sein, hat CMS angekündigt, eine Reihe von drei S-Codes für ähnliche Verfahren zu streichen, aber einige der deutlicheren Kritiker haben sich auf einen von ihnen konzentriert, S2068.) Die Entscheidung der Agentur verändert bereits die Landschaft von rekonstruktive Chirurgie und verursacht Angst bei Brustkrebspatientinnen.
Kate Getz, eine alleinerziehende Mutter aus Morton, Illinois, erfuhr im Januar im Alter von 30 Jahren, dass sie Krebs hatte. Während sie mit ihrer Diagnose kämpfte, sagte sie, sei es schwer gewesen, darüber nachzudenken, wie ihr Körper auf lange Sicht aussehen würde. Sie stellte sich vor, eines Tages zu heiraten und fragte sich: „Wie um alles in der Welt soll ich ein Hochzeitskleid mit nur einer Brust tragen können“, sagte sie.
Sie hielt den DIEP-Chip für ihre beste Option und befürchtete, dass sie sich wiederholten Operationen unterziehen müsste, wenn sie stattdessen Implantate bekäme. Im Allgemeinen müssen Implantate etwa alle 10 Jahre ausgetauscht werden. Aber nachdem sie mehr als einen Monat damit verbracht hatte, Antworten darüber zu bekommen, wie ihre DIEP-Lappenoperation abgedeckt werden würde, teilte Getz‘ Versicherungsgesellschaft Cigna ihr mit, dass sie einen niedrig bezahlten CPT-Code verwenden würde, um die Kosten für ihren Arzt zu erstatten, sagte Getz. Soweit Sie sehen, hätte das Getz die Durchführung der Operation unmöglich gemacht.
Aus eigener Tasche zu zahlen „war nicht einmal eine Option“.
„Ich bin eine alleinerziehende Mutter. Wir kommen zurecht, oder? Aber ich bin keineswegs reich“, sagte sie.
Die Kosten sind nicht unbedingt die einzige Hürde, die Patienten, die eine DIEP-Lappenplastik anstreben, überwinden müssen. Getz verwies auf die Komplexität des Eingriffs und ein örtlicher plastischer Chirurg sagte ihr, dass es für ihn schwierig sein würde, ihn durchzuführen. Für die Operation reiste sie schließlich von Illinois nach Texas.
Der Plan der Regierung, die drei S-Codes zu streichen, wurde von der Blue Cross Blue Shield Association, einer großen Lobbyorganisation für Krankenversicherer, angeregt. Im Jahr 2021 forderte die Gruppe CMS auf, die Codes einzustellen, mit der Begründung, dass sie nicht mehr benötigt würden, weil die American Medical Association den CPT-Code aktualisiert habe, um laut CMS-Dokument explizit DIEP-Lappenoperationen und damit verbundene Operationen einzuschließen.
Jahrelang hat die American Medical Association Ärzte darauf hingewiesen, dass der CPT-Code für DIEP-Lappenplastiken geeignet sei. Doch nach der Entscheidung der Regierung teilten mindestens zwei große Versicherungsgesellschaften den Ärzten mit, dass sie ihnen im Rahmen der höheren Lohngesetze keine Kosten erstatten würden, was zu Gegenreaktionen führte.
Ärzte und Interessengruppen für Brustkrebs, wie die gemeinnützige Susan G. Komen, haben argumentiert, dass viele plastische Chirurgen Frauen mit privater Versicherung keine DIEP-Lappenplastiken mehr anbieten werden, weil sie nicht ausreichend bezahlt werden.
Die Agentur wurde von Gesetzgebern beider Parteien aufgefordert, den S-Kodex beizubehalten, darunter die Abgeordnete Debbie Wasserman Schultz (D-Fla.) und die Senatorin Amy Klobuchar (D-Minnesota), die beide an Brustkrebs leiden, sowie die Senatorin Marsha Blackburn (R-Tenn).
Das CMS wird auf seiner Sitzung am 1. Juni darüber nachdenken, ob es die drei S-Token behalten oder deren Ablauf verschieben soll.
In einer Erklärung vom 30. Mai bekräftigte die Sprecherin von Blue Cross Blue Shield, Kelly Parsons, die Ansicht der Organisation, dass „es nicht länger notwendig ist, S-Tokens zu halten“.
In einem gewinnorientierten Gesundheitssystem gebe es laut Gwent Maddox, einem Arzt der University of Washington, ein Tauziehen um die Entschädigung zwischen Anbietern und Versicherern, oft auf Kosten der Patienten.
„Wir befinden uns in einem solchen andauernden Kampf“ zwischen Krankenhausketten und Versicherungsgesellschaften „darüber, wer am Verhandlungstisch mehr Macht bekommt“, sagte Gwent Maddox. „Und der klinische Teil davon geht oft verloren, weil der klinische Nutzen, die klinische Priorität und die Patientenzentrierung oft nicht im Mittelpunkt dieser Gespräche stehen.“
Elizabeth Potter, eine plastische Chirurgin, die sich auf DIEP-Lappenoperationen spezialisiert hat, beschloss, die Getz-Operation um jeden Preis durchzuführen, den Cigna zahlen würde.
Laut Fair Health, einer gemeinnützigen Organisation, die Informationen zu Gesundheitskosten bereitstellt, kann die Versicherungsgesellschaft in Austin, Texas – wo Potter ansässig ist – einem vernetzten Arzt 9.323 US-Dollar für eine Operation zahlen, wenn die Abrechnung mit dem CPT-Code erfolgt, und 18.037 US-Dollar unter dem S-Code. Bei diesen Beträgen handelt es sich nicht um Durchschnittswerte. Stattdessen schätzt Fair Health, dass 80 % der Löhne niedriger oder gleich diesen Beträgen sind.
Potter sagte, ihre Zahlung an Cigna sei „viel geringer“.
Wochen vor ihrer Operation im Mai erhielt Getz eine große Neuigkeit: Cigna hatte den Rückzieher gemacht und würde die Operation unter einem S-Code abdecken. „Es fühlte sich wie ein echter Sieg an“, sagte sie.
Aber sie hat immer noch Angst um die anderen Patienten.
„Ich fordere diese Unternehmen immer wieder auf, das Richtige für Frauen zu tun“, sagte Getz. „Ich bitte sie immer noch, die Verfahren bereitzustellen, die wir benötigen, um sie zu den Sätzen zu entschädigen, auf die Frauen unabhängig von ihrem Vermögen zugreifen können.“
In einer Erklärung zu diesem Artikel sagte Cigna-Sprecherin Justine Sessions, dass die Versicherungsgesellschaft weiterhin „sich dafür einsetzt, sicherzustellen, dass unsere Kunden einen erschwinglichen Versicherungsschutz und Zugang zu einem umfassenden Spektrum an Brustrekonstruktionsverfahren und hervorragenden Chirurgen haben, die diese komplexen Operationen durchführen.“
Von den Krankenkassen übernommene medizinische Kosten werden in der Regel in Form von Prämien, Selbstbehalten und anderen Selbstbeteiligungen an die Verbraucher weitergegeben.
Bei jeder Art der Brustrekonstruktion gibt es Vorteile, Risiken und Kompromisse. In einem 2018 in JAMA Surgery veröffentlichten Artikel wurde festgestellt, dass Frauen, die sich einer DIEP-Lappenoperation unterzogen hatten, innerhalb von zwei Jahren ein höheres Risiko für „Wiederoperationskomplikationen“ hatten als Frauen, die prothetische Implantate erhielten. Allerdings bestand bei DIEP-Lappen ein geringeres Infektionsrisiko als bei Implantaten.
Implantate bergen das Risiko weiterer chirurgischer Eingriffe, Schmerzen, Risse und sogar einer seltenen Krebsart des Immunsystems.
Andere Lappenplastiken, bei denen Muskeln aus dem Bauch entnommen werden, können bei Frauen die Bauchwände schwächen und das Risiko eines Leistenbruchs erhöhen.
Akademische Untersuchungen zeigen, dass die Versicherungserstattung Frauen betrifft, die Zugang zu einer Brustrekonstruktion mit einem DIEP-Lappen haben, wodurch ein zweistufiges System privater Krankenversicherung im Vergleich zu staatlichen Programmen wie Medicare und Medicaid entsteht. Private Versicherungen zahlen im Allgemeinen mehr für Ärzte als staatliche Versicherungen, und Medicare verwendet keine S-Codes.
Die Gruppe unterstütze die vorübergehende oder unbefristete Beibehaltung des S-Codes, sagte Dr. Lynn Damitz, Ärztin und stellvertretende Vorstandsvorsitzende für Gesundheitspolitik und Interessenvertretung bei der American Society of Plastic Surgeons. Sie sagte, wenn die Erstattungen zurückgehen, würden einige Ärzte keine DIEP-Lappenplastiken mehr durchführen.
Eine im Februar veröffentlichte Studie ergab, dass bei Patientinnen, die ihr eigenes Gewebe für die Brustrekonstruktion verwendeten, privat versicherte Patientinnen mit größerer Wahrscheinlichkeit eine DIEP-Lappenrekonstruktion erhielten als öffentlich versicherte Patientinnen.
Für Potter zeigt das, was passieren würde, wenn die privaten Versicherungsbeiträge sinken würden. „Wenn Sie ein Medicare-Anbieter sind und für die Durchführung von DIEP-Platten kein Geld erhalten, sagen Sie dem Patienten nie, dass es eine Option ist“, sagte Potter. „Wenn Sie eine private Versicherung abschließen und plötzlich Ihre Erstattungsrate sinkt.“ von 15.000 $ auf 3.500 $ reduziert wurde, würden Sie diese Operation nicht durchführen.“ . Und ich sage nicht, dass es das Richtige ist, aber es passiert einfach.“