Es war der erste Tag des Urlaubs ihrer Familie auf den San Juan-Inseln im vergangenen Juni, als Danielle Lasky, die in der 26. Woche schwanger war, dachte, sie würde Fruchtwasser verlieren.
Laskey, eine Krankenschwester, kontaktierte einen Gynäkologen in ihrem Haus in Seattle, der sagte, sie suche sofortige Hilfe. Mitarbeiter der nahe gelegenen Notaufnahme stellten keine Leckage fest. Aber der Gynäkologe will sie trotzdem so schnell wie möglich sehen.
Lasky und ihr Mann Jacob machten die dreistündige Fahrt zum schwedischen Zentrum für Mütter und Föten – First Hill. Laskey suchte für diese Schwangerschaft, ihre zweite, nach einer schwerwiegenden Komplikation ihrer ersten eine Fachklinik auf: Die Plazenta hatte sich in die Muskeln der Gebärmutter eingenistet.
Zurück in Seattle stellten die Ärzte der Klinik fest, dass Laskys Fruchtblase früh geplatzt war, was ein erhebliches Risiko für sie und den Fötus darstellte, und ordneten ihre sofortige Einweisung in das Swedish Medical Center/First Hill an. Sie brachte ihren Sohn nach sieben Wochen im Krankenhaus zur Welt. Obwohl sie wegen mehrerer postpartaler Komplikationen behandelt wurde, ging es ihr gut genug, um am nächsten Tag entlassen zu werden. Ihr ansonsten gesunder Sohn kam einen Monat später nach Hause.
Laskey bekam bald Fieber und Gliederschmerzen, und ihr Gynäkologe sagte ihr, sie solle in eine Notaufnahme in Schweden gehen. Sie sagte, die dortigen Ärzte wollten sie aufnehmen, als sie am 20. August ankam, und planten eine Operation für den 26. August, um einen Teil der Plazenta zu entfernen, den ihr Körper nicht selbst entfernt hatte.
Lasky, die bereits Wochen von ihrer 3-jährigen Tochter getrennt war, entschied sich, nach Hause zu gehen. Sie kam noch einmal zur Operation, die gut verlief, und ging noch am selben Tag nach Hause.
Dann kamen die Rechnungen.
der Patient: Daniel Lasky, 31, war durch einen staatlich geförderten Plan abgedeckt, der von ihrem Arbeitgeber, einem örtlichen Schulbezirk, angeboten und von Regence BlueShield betrieben wurde.
Ärztlicher Dienst: Stationäre Krankenhausleistungen für 51 Tage, plus eintägiger Aufenthalt, einschließlich eines zweiten Eingriffs zur Entfernung der Plazenta.
Dienstanbieter: Swedish Medical Center / First Hill, Teil von Providence Health & Services, einem großen gemeinnützigen katholischen Gesundheitssystem.
Gesamte Rechnung: Die Schwedin berechnete über Regence etwa 120.000 US-Dollar an Kostenbeteiligung für Laskys ersten Krankenhausaufenthalt und etwa 15.000 US-Dollar für ihren Besuch und ihre zweite Operation.
Was gibt: Die Spezialklinik, die Lasky vor ihrem Krankenhausaufenthalt betreute, gehörte zum Netzwerk ihres Versicherungsplans. Die Ärzte der Klinik nehmen nur Patienten im Swedish Medical Center auf, das einer der wenigen spezialisierten Anbieter in der Gegend von Seattle für Laskys Fall ist – von dem ich aufgrund dieser Verbindung annahm, dass es auch zum Netzwerk gehörte.
Nachdem sie dringend ins Schwedische aufgenommen worden war, dachte Laskey, dass ihre Rechnungen weitgehend gedeckt wären, da das Paar aufgrund der Kostengrenze ihres Plans höchstens 2.000 US-Dollar für einen Teil der Pflege im Netzwerk zahlen sollte.
Es stellt sich heraus, dass Swedish für Laskeys Plan vom Netz war, und zunächst entschied Regence, dass Laskeys Krankenhausaufenthalte keine Notfälle waren. Im November teilte der Fallmanager von Regency Jacob zunächst mit, dass es sich bei Laskys längerem Krankenhausaufenthalt um eine Notaufnahme handele und keine Gebühren außerhalb des Netzwerks anfallen würden. Aber dann rief sie an und sagte, dass doch Anklage erhoben würde, weil Lasky nicht durch die Notaufnahme gekommen sei.
Sowohl die Gesetze des US-Bundesstaates Washington als auch die Bundesgesetze verbieten es Versicherungsgesellschaften und Anbietern, Patienten in Notsituationen Gebühren für außerhalb des Netzes liegende Gebühren in Rechnung zu stellen. Das Ehepaar sagte, dass weder El Sewedyeh noch Regens ihnen vor oder während des Krankenhausaufenthalts gesagt hätten, dass El Sewedyeh außerhalb des Netzwerks sei und dass sie wissentlich nichts unterschrieben hätten, um sich bereit zu erklären, Gebühren außerhalb des Netzwerks zu akzeptieren.
Jacob, der als Psychiater in einem anderen Krankenhaus arbeitet, sagte, er habe die plötzlichen Abrechnungsgesetze gegenüber der Fallmanagerin erwähnt, aber sie antwortete, dass die Gesetze nicht auf seine familiäre Situation zuträfen.
Erst nachdem KHN Regence kontaktiert hatte, erklärte die Versicherungsgesellschaft dem Reporter ihre Gründe: Regence sagte, dass das schwedische Krankenhaus, obwohl es nicht zu Daniels Netzwerk gehörte, einen umfassenderen Vertrag mit der Versicherungsgesellschaft als „teilnehmender Anbieter“ und damit der Versicherungsgesellschaft hatte verstieß nicht gegen die Gesetze zur überraschenden Rechnungsstellung, indem sie die Mitversicherungsgebühr für das schwedische Out-of-Network genehmigte.
Der umfassendere Vertrag ermöglichte es Swedish, Mitgliedern eines beliebigen Regence-Plans, die dort Dienste außerhalb des Netzwerks erhalten, eine Mitversicherung von 50 % in Rechnung zu stellen – den Patientenanteil der Gesamtkosten, den die Versicherungsgesellschaft dem Anbieter in Rechnung stellen darf – ohne Ausfall. Taschenmütze für einen Patienten.
Was ist der Unterschied zwischen einem „In-Netzwerk“-Krankenhaus und einem „teilnehmenden Anbieter“-Krankenhaus? In diesem Fall hat Swedish durch den Vertrag mit Regence als Out-of-Network-Unternehmen, aber auch als teilnehmender Anbieter die Grenze zwischen In-Network und Out-of-Network überschritten – Bezeichnungen, die traditionell angeben, ob ein Anbieter über ein Vertrag mit einer Versicherungsgesellschaft.
Die Festlegung von Bedingungen mit der Versicherungsgesellschaft, um ihren Mitgliedern Notfall- oder andere Versorgung zu bieten, scheint es den Krankenhäusern zu ermöglichen, neue überraschende Abrechnungsgesetze zu vermeiden, die Anbieter außerhalb des Netzwerks daran hindern, in Notfällen unerwartet hohe Tarife zu berechnen, so die Regierung und die Privatmedizin. Abrechnungsexperten.
Experten sagten, sie hätten noch nichts von Out-of-Network-Anbietern gehört, die Gesetze zur überraschenden Abrechnung umgehen, indem sie sie als „teilnehmende Dienstanbieter“ unter Vertrag nehmen, bis KHN sich nach Laskeys Fall erkundigte.
Nach dem No Surprise Act des Bundes hängt die Definition einer „teilnehmenden“ Notfalleinrichtung, die dem Überraschungsabrechnungsschutz des Gesetzes unterliegt, davon ab, ob die Einrichtung einen Vertrag mit der Versicherungsgesellschaft hat, sagte Elaine Muntz, Direktorin der Zentren für Verbraucherinformation und Versicherungsaufsicht bei den Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste Definiert die Bedingungen, unter denen dem Planmitglied Notfalldienste bereitgestellt werden.
Laskys Fall scheint in eine „seltsame“ Grauzone der staatlichen und bundesstaatlichen Gesetze zu fallen, die Patienten im Notfall vor Gebühren außerhalb des Netzwerks schützen, sagte Matthew Fiedler, Senior Fellow an der University of Southern California Brookings-Schiffer Health Policy Initiative, die die Abrechnung außerhalb des Netzwerks untersucht.
Wenn es keinen Vertrag zwischen Regence und Swedish gegeben hätte, hätten die Gesetze diese Gebühren offensichtlich verboten. Fiedler sagte, dass, da es einen Vertrag gab, der eine Mitversicherungsrate von 50 % festlegte, wenn Swede für einen bestimmten Regence-Plan nicht im Netzwerk war, diese Gesetze möglicherweise nicht rechtsgültig sind.
Nachdem er sich geweigert hatte, sich für das finanzielle Hilfsprogramm des Krankenhauses zu bewerben, sagte Jacob, Schweden habe das Paar im November auch darüber informiert, dass sie zwei Monate Zeit hätten, um zu zahlen oder zur Abholung geschickt zu werden.
Natalie Cozymore, eine Sprecherin von Providence Sweden, sagte, das Krankenhaus sei mit „bestimmten Details und Beschreibungen von Ereignissen“, die von Laskys Familie bereitgestellt wurden, nicht einverstanden, obwohl sie nicht spezifizierte, um welche es sich handelte. Sie sagte, der Schwede habe Danielle bei ihrem Appell an Regens geholfen.
„Wir haben das Pech, dass Schweden irgendeine Rolle oder Verantwortung in Bezug auf die Rechnungsstellung oder Interessenvertretung in unserem Namen übernimmt“, sagte Jacob. „Sie haben uns im Grunde genommen an ihre Finanzabteilung verwiesen, um uns einen Zahlungsplan zu unterbreiten.“
die Lösung: Im Dezember legte das Paar Berufung gegen Regences Genehmigung der schwedischen Gebühr für 51 Tage Krankenhausaufenthalt außerhalb des Netzwerks ein und behauptete, es handele sich um einen Notfall und kein Krankenhaus im Netzwerk habe das Fachwissen, um ihren Zustand zu behandeln. Sie reichten auch eine Beschwerde bei der staatlichen Versicherungsbehörde ein.
Das Büro teilte KHN mit, dass der Vertrag des „teilnehmenden Anbieters“ keine Gesetze außer Kraft setzt, die Gebühren außerhalb des Netzes in Notfallsituationen verbieten. „Daniel hatte einen Notfall, und Regens gab zu, dass es ein Notfall war, sodass ihre Rechnungen nicht ausgeglichen werden können“, sagte Stephanie Marquis, Direktorin für öffentliche Angelegenheiten beim Büro des Washington State Insurance Commissioner.
Am 13. Januar sagte Regens, es würde Laskys Berufung stattgeben, die erste Behandlung des Krankenhauses als In-Network-Service zu übernehmen, wodurch der Großteil der schwedischen Rechnung ausgelöscht würde, aber die Familie immer noch mit einer Rechnung von 15.000 US-Dollar für Danielles zweiten Besuch und Verfahren am Haken bleiben würde.
Am 27. Januar, zwei Tage nachdem KHN Regence und Swedish wegen Danielle Laskys Zustand kontaktiert hatte, rief ein Vertreter von Regence an und teilte ihr mit, dass ihr zweiter Krankenhausaufenthalt ebenfalls als Dienstleistung innerhalb des Netzwerks eingestuft würde.
Ashley Bach, eine Sprecherin von Regence, bestätigte gegenüber KHN, dass beide Aufenthalte nun als In-Network-Notfalldienste abgedeckt werden, wodurch die schwedischen Mitversicherungsgebühren entfallen. Aber in scheinbarem Widerspruch zur Position des Versicherungskommissars sagte er, dass die Gesetzentwürfe aufgrund des Vertrags mit Schweden, der alle seine Pläne abdeckt, nicht gegen Landes- oder Bundesgesetze verstoßen, die Gebühren außerhalb des Netzwerks in Notsituationen verbieten.
„Nach den Gesetzen des US-Bundesstaates Washington und Bundesgesetzen hängen die Definitionen, ob ein Anbieter als netzwerkintern betrachtet wird, davon ab, ob ein Vertrag mit einem bestimmten Anbieter besteht“, sagte Bach.
Wegbringen: Mehr als ein Jahr nach Inkrafttreten des Bundesgesetzes über überraschende Abrechnungen können Patienten immer noch von überraschenden Abrechnungen betroffen sein, die sich aus den begrenzten Anbieternetzwerken der Krankenkassen und der Unklarheit darüber ergeben, was als medizinische Notfallversorgung gilt. Die Schlupflöcher sind da, und Patienten wie Lasky entdecken sie gerade.
Der Abgeordnete des US-Bundesstaates Washington, Marcus Richelli, Vorsitzender des House Health Care and Wellness Committee, sagte, er werde die öffentlichen und privaten Versicherer des Bundesstaates fragen, welche Schritte sie unternehmen können, um Lücken im Anbieternetz und solche Überraschungen bei der Abrechnung außerhalb des Netzes zu vermeiden. Er sagte, er werde auch prüfen, ob es eine Lücke im staatlichen Recht gebe, die vom Gesetzgeber geschlossen werden müsse.
Fiedler sagte, die politischen Entscheidungsträger müssten sich darum kümmern, was wie eine riesige Lücke in neuen Gesetzen aussieht, die Verbraucher vor überraschenden Rechnungen schützen, da es wahrscheinlich ist, dass andere Versicherer im ganzen Land ähnliche Verträge mit Krankenhäusern haben. „Dies ist wahrscheinlich ein großes Schlupfloch, was der Gesetzgeber nicht beabsichtigt hat“, sagte er.
Der Kongress müsse das Problem möglicherweise lösen, fügte er hinzu, da die Bundesbehörden, die den No Surprises Act verwalten, möglicherweise nicht befugt sind, etwas dagegen zu unternehmen.
Bruce Alexander, ein Sprecher von CMS, sagte, die Abteilungen für Gesundheit und menschliche Dienste, Arbeit und Finanzministerium würden sich mit der Angelegenheit befassen. Obwohl die Agenturen nicht vorhersagen können, ob eine neue Regel oder Anleitung erforderlich sein wird, um sie anzugehen, sagte er, „bleiben sie weiterhin bestrebt, die Verbraucher vor plötzlichen Arztrechnungen zu schützen“.
In der Zwischenzeit sollten Patienten, selbst in Notfallsituationen, ihren Arzt fragen, bevor sie das Krankenhaus betreten, ob das Krankenhaus in ihrem Plannetz, außerhalb des Netzes oder (beachten Sie diese Worte) ein „teilnehmender Anbieter“ ist.
Wie die Laskeys feststellten, könnten die Abrechnungsabteilungen von Krankenhäusern ein wenig Hilfe bei der unerwarteten Abrechnung bieten. Während es also hilfreich ist, die fragwürdige Gebühr eines Dienstleisters anzufechten, ist es in der Regel auch eine Option, sich schnell an Ihre staatliche Versicherungsabteilung oder Ihren Beauftragten zu wenden.
Bill of the Month ist eine gemeinsame Untersuchung von KHN und NPR, die Arztrechnungen seziert und veranschaulicht. Haben Sie eine interessante Arztrechnung, die Sie uns mitteilen möchten? Erzähl uns darüber!
KHN (Kaiser Health News) ist eine nationale Nachrichtenredaktion, die ausführlichen Journalismus zu Gesundheitsthemen produziert. KHN ist neben der Politikanalyse und -erhebung einer der drei Haupttreiber der KFF (Kaiser Family Foundation). KFF ist eine gemeinnützige Organisation, die der Nation Informationen zu Gesundheitsfragen zur Verfügung stellt.
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