Es ist in Washington zu einem vertrauten Anblick geworden wie Kirschblüten im Frühling: Lobbyisten der Krankenhäuser des Landes kommen ins Kapitol, um den Gesetzgeber aufzufordern, die im Affordable Care Act vorgesehenen milliardenschweren Kürzungen der Medicaid-Finanzierung aufzuschieben – Kürzungen, denen Branchenführer vor Jahren zugestimmt haben.
Kürzungen werden in diesem Jahr wahrscheinlich nicht stattfinden, wenn die Geschichte darauf hindeutet. Seit 2013 hat der Kongress 13 Mal für eine Verzögerung gestimmt und sich dabei auf die Seite der Krankenhäuser gestellt, weil diese behaupten, dass Geldverluste die Bereitstellung von Gesundheitsleistungen behindern würden.
Sofern der Kongress nicht bis Oktober Maßnahmen ergreift, wird die Bundesregierung 8 Milliarden US-Dollar aus dem diesjährigen Haushalt kürzen – und dann in den nächsten drei Jahren jedes Jahr die gleichen Kürzungen vornehmen – für das Medicaid-Programm, das Sicherheitsnetzeinrichtungen unterstützen soll, die einen großen Teil der nicht versicherten Patienten versorgen. Der veranschlagte Betrag variiert jährlich, obwohl die Gesamtausgaben des Programms im Jahr 2021 etwa 19 Milliarden US-Dollar betrugen.
Das als Medicaid Disproportionate Share Hospital (DSH)-Zahlungsprogramm bekannte Programm hat Kritik auf sich gezogen, da es Beweise dafür gibt, dass ein Großteil seiner Mittel an Krankenhäuser geht, die sich nicht in erster Linie um Patienten mit niedrigem Einkommen kümmern. Laut Branchenverbänden erhalten mehr als 2.500 Krankenhäuser – etwa 40 % aller Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten – die Zahlungen.
Die Kürzungen sind Teil eines vor 14 Jahren mit der Krankenhausbranche ausgehandelten Deals, bei dem das Schicksal des ACA auf dem Spiel stand. Damals stimmten die Krankenhäuser zu, Kürzungen der Medicare- und Medicaid-Mittel in Höhe von 155 Milliarden US-Dollar über einen Zeitraum von zehn Jahren zu akzeptieren, in der Annahme, dass das Versprechen der Gesetzgebung, mehr Patienten zu sichern, ihr Endergebnis verbessern würde. Ein Teil dieser Kürzungen waren Medicaid-DSH-Zahlungen.
Trotz hoher Krankenhausgewinne und rekordtiefer Nichtversicherungsquoten in den letzten Jahren erklärt die Krankenhausbranche erneut, dass dies kein guter Zeitpunkt für Kürzungen sei, und verweist auf die COVID-19-Pandemie und die Millionen von Menschen, die aufgrund des Auslaufens von Schutzmaßnahmen aus der Zeit der Pandemie den Medicaid-Schutz verloren haben.
Die derzeitige Medicaid-Finanzierung deckt nur etwa 81 % der Kosten der Krankenhäuser für die Patientenversorgung ab, sagte Jolene Kalla, Vizepräsidentin der Hospital and Health System Association of Pennsylvania.
Der Verlust der Medicaid-Finanzierung für das Sicherheitsnetz, sagte sie, „wäre für Krankenhäuser verheerend.“
Eine überparteiliche Gruppe der 231 Mitglieder des Repräsentantenhauses – die Mehrheit – unterzeichnete einen Brief an die Vorsitzenden des Repräsentantenhauses, in dem sie um eine weitere Verzögerung baten. In der Kammer wird derzeit ein Gesetz verabschiedet, das jegliche Kürzungen des Medicaid-Sicherheitsnetzprogramms bis 2026 verzögern würde.
Die Verschiebungen zeigen die politische Macht der Krankenhausbranche, die etwa dadurch gestärkt wurde, dass es in jeder Legislaturperiode mindestens ein Krankenhaus gibt, das Pflege und Arbeitsplätze bietet.
Krankenhäuser gehören zu den größten Geldgebern für Kongressabgeordnete und verfügen über erhebliche Lobbymacht.
Nach Angaben der Überwachungsgruppe OpenSecrets spendete die Greater New York Hospital Association, die mehr als 160 Krankenhäuser vertritt, im Zyklus 2022 mehr als 11,8 Millionen US-Dollar für Kongresskampagnen. Die American Hospital Association gab im Jahr 2022 rund 27 Millionen US-Dollar für Lobbyarbeit aus, um Einfluss auf Gesetzgeber zu nehmen, mehr als fast jede andere Organisation.
Kritiker sagen, dass die Krankenhausbranche – die häufig die Preise erhöht, Patienten wegen Nichtzahlung verklagt und CEOs hohe Gehälter zahlt – ihren Teil der Abmachung einhalten sollte, die sie 2009 mit den Demokraten, insbesondere der Obama-Regierung, geschlossen hat.
„Viele Krankenhäuser haben jahrelang versucht, beide Möglichkeiten zu nutzen, indem sie den ACA ausnutzten und gleichzeitig versuchten, sich ihrer gesetzlichen Verantwortung zu entziehen“, sagte Daniel Skinner, außerordentlicher Professor für Gesundheitspolitik an der Ohio University. „Sie setzen ständig ihre politische Macht ein, um sich dieser Verantwortung zu entledigen und gleichzeitig zu versuchen, das Gemeinwohlgefühl innerhalb der Gemeinschaften aufrechtzuerhalten.“
Am 8. Juli 2009 standen die führenden Krankenhausleiter des Landes mit dem damaligen Vizepräsidenten Joe Biden auf einer Pressekonferenz im Weißen Haus zusammen, um ihre Vereinbarung bekannt zu geben, die nationale Gesundheitsreformgesetzgebung nach einem Jahrhundert gescheiterter Versuche, die auf Theodore Roosevelts Vorstoß für eine Sozialversicherung zurückgehen, auf Kurs zu halten.
Zu dieser Zeit gerieten die Reformbemühungen des ACA ins Wanken, da sich Interessengruppen stritten und die Demokraten Schwierigkeiten hatten, einen Plan auszuarbeiten. Die Vereinbarung, die einem ähnlichen Deal mit der Pharmaindustrie vorausging, war Teil des Plans der Obama-Regierung, präventiv mit Unternehmensinteressen zu verhandeln, die frühere Reformbemühungen behindert hatten.
Biden sagte während der Pressekonferenz, dass die Einsparungen durch Kürzungen der Krankenhausfinanzierung in Höhe von 155 Milliarden US-Dollar „die Kostenreform im Gesundheitswesen decken“ würden. „Da mehr Menschen versichert sind, wird die finanzielle Belastung der Krankenhäuser für die Versorgung der Nicht- und Unterversicherten geringer sein, und wir werden gleichzeitig die Zahlungen zur Deckung dieser Kosten reduzieren.“
Präsident Barack Obama hat das ACA im März 2010 in Kraft gesetzt. Die Zahl der Nichtversicherten, die im Jahr 2010 bei 48 Millionen lag, sank bis 2016 auf 28 Millionen. Bis 2021 war die Nichtversichertenquote mit rund 27 Millionen Nichtversicherten auf Rekordtiefs gesunken.
Krankenhauslobbyisten argumentieren, dass die Branche die Kürzungen der Medicare-Finanzierung im Rahmen des ACA bereits verinnerlicht hat und dass Medicaid-Kürzungen nicht umgesetzt werden sollten, da die Nichtversicherungsraten nicht auf das vor der Verabschiedung des Gesetzes erwartete Niveau von 5 % gesunken sind.
Obwohl das Gesundheitsgesetz ein „Glücksfall“ sei, sagte Chip Kahn, Präsident und CEO der American Hospital Association, die gewinnorientierte Krankenhäuser vertritt, sei es hinter seinem erwarteten Ziel einer allgemeinen Absicherung zurückgeblieben.
Kahn, der an der Vereinbarung mit dem Weißen Haus unter Obama beteiligt war, sagte, dass der ACA vor allem deshalb nicht die allgemeine Deckung erreicht habe, weil zehn Staaten, darunter bevölkerungsreichere Staaten wie Florida und Texas, die Ausweitung von Medicaid noch nicht übernommen hätten.
Infolgedessen erbrachten Krankenhäuser in diesen Bundesstaaten mehr unbezahlte Pflege als erwartet und benötigten zusätzliche Medicaid-Zahlungen zur Deckung der Kosten, sagte er.
Kahn sagte, dass die zusätzlichen Medicaid-Zahlungen auch dazu beitragen, die Defizite auszugleichen, die Medicare und Medicaid den Krankenhäusern verursachen.
Der ACA hat schrittweise Kürzungen des DSH-Programms gefordert, wobei in den ersten Jahren jeweils weniger als eine Milliarde US-Dollar gekürzt werden sollten. Aber nachdem die Krankenhäuser den Kongress unter Druck gesetzt hatten, sie zu verschieben, bedeuten die überarbeiteten Haushaltsvereinbarungen, dass künftige Kürzungen tiefer und unmittelbarer ausfallen werden – was die derzeit für die kommenden Jahre geplanten jährlichen Kürzungen in Höhe von 8 Milliarden US-Dollar auslöst.
Im Geschäftsjahr 2021, dem letzten Jahr, für das Daten verfügbar sind, beliefen sich die landesweiten Gesamtausgaben für DSH auf 18,9 Milliarden US-Dollar. Während diese Zahlungen 3 % aller Medicaid-Ausgaben ausmachen, machen sie in einigen Bundesstaaten bis zu 10 % der Medicaid-Ausgaben aus.
Das Programm, das für Krankenhäuser mit Sicherheitsnetz gedacht ist, ist seit Jahrzehnten Gegenstand von Kontroversen.
Ein Grund dafür ist, dass das Geld nicht immer an Krankenhäuser mit Sicherheitsnetz geht.
Eine letztes Jahr in Health Affairs veröffentlichte Studie ergab, dass 57 % der Krankenhäuser im Jahr 2015 DSH-Zahlungen erhielten. Etwa 94 % dieser Zahlungen gingen an Krankenhäuser mit einem überdurchschnittlich hohen Anteil an Patienten, die nicht versichert waren, bei Medicaid angemeldet waren oder keine bezahlte Pflege erhielten.
Die Studie ergab, dass 6 % der Empfängerkrankenhäuser diese Kriterien nicht erfüllten.
Die Forscher schätzten, dass etwa ein Drittel der Zahlungen an Krankenhäuser ging, die sich nicht auf die Betreuung einkommensschwacher Bewohner konzentrieren.
Paula Chatterjee, Hauptautorin der Studie und Leiterin der Gesundheitsgerechtigkeitsforschung am Leonard Davis Institute for Health Economics der University of Pennsylvania, sagte, Krankenhäuser seien nicht transparent darüber, wie das zusätzliche Geld ausgegeben werde, und dass die Staaten, die das meiste Geld erhielten, nicht immer die höchsten Raten an nicht versicherten Bewohnern hätten.
Während das Sicherheitsnetzprogramm Krankenhäusern dabei helfen soll, eine große Anzahl nicht versicherter Patienten und Medicaid zu behandeln, basiert die Formel dafür, wie viel Geld die Staaten erhalten, auf historischen Gesamtausgaben für Medicaid vor der Festlegung der Grenzen im Jahr 1992, sagte sie.
Infolgedessen gehören Staaten wie New York und New Jersey zu den größten Empfängern zusätzlicher Finanzierung, obwohl sie einige der niedrigsten Nichtversicherungsraten aufweisen.
Eine durchschnittliche Betriebsmarge von 3 % für diese Einrichtungen würde ohne das DSH-Geld verschwinden, sagte Beth Feldbusch, Senior Vice President für Politik und Interessenvertretung bei America’s Essential Hospitals, das 300 Krankenhäuser mit Sicherheitsnetz vertritt. „Die Kongressabgeordneten sind sich bewusst, dass es in den meisten Kongresswahlbezirken Nischen mit unterversorgten Gemeinden gibt“, sagte sie.
Krankenhäuser werden wahrscheinlich argumentieren, dass es nie einen guten Zeitpunkt gibt, Kürzungen zu akzeptieren, sagte Chatterjee. Sie verwies auf die Schließung einiger ländlicher und städtischer Krankenhäuser in den letzten Jahren, während andere Rekordgewinne erzielten.
„Es ist immer schwierig, Geld aus Krankenhäusern herauszuholen, weil es eine so symbolische Bedeutung hat, und das wissen die Gesetzgeber“, sagte sie.