Kathryn Ritzels Multiple-Sklerose-Medikament kostet fast 100.000 US-Dollar pro Jahr. Chris Garcia ist drei Tage lang auf Medikamente gegen Blutgerinnungsstörungen im Wert von 10.000 US-Dollar angewiesen. Ohne ihre monatliche 300-Dollar-Flasche Insulin würde Mariana Marquis Farmer wahrscheinlich innerhalb weniger Tage sterben.
Bestenfalls kann eine Colorado-Kommission aus medizinischen und pharmakologischen Experten, die die Kosten teurer Medikamente senken will, nur einem von ihnen helfen.
Ab diesem Sommer wird der Drug Affordability Council des Bundesstaates in den nächsten drei Jahren bis zu 18 teure Medikamente zur Prüfung auswählen, um festzustellen, ob die Medikamente zu teuer sind und ob die Krankenkassen die Verbraucher dafür bezahlen.
Da aber Hunderte von teuren Medikamenten zur Auswahl stehen, stehen die Vorstandsmitglieder vor der schwierigen Entscheidung, wer jetzt Hilfe bekommt und wer warten muss.
Handelt es sich um Medikamente mit exorbitanten Kosten, die nur wenige Patienten einnehmen, oder um Medikamente mit exorbitanten Kosten, die einer größeren Gruppe entstehen? Sollten sie nur die Eigenkosten der Verbraucher berücksichtigen, etwa für Insulin, das in Colorado auf 50 US-Dollar pro Monat begrenzt ist, oder die Gesamtkosten des Arzneimittels für das Gesundheitssystem? Werden sie nur die Arzneimittelpreise abwägen oder werden sie versuchen, mit ihren Entscheidungen gesellschaftliches Unrecht zu korrigieren?
Und was bedeutet „preiswert“?
„Diese Frage allein ist viel schwieriger zu beantworten, als es auf den ersten Blick scheint“, sagte Jennifer Rick, Projektleiterin am Center for State Prescription Drug Pricing der National Academy of State Health Policy. „Man spürt sofort, wie komplex unsere Arzneimittellieferkette ist, wie undurchsichtig sie ist und wie viele unterschiedliche Preise es gibt“, sagte sie.
Maryland war der erste Bundesstaat, der 2019 ein Gremium für die Erschwinglichkeit von Arzneimitteln eingerichtet hat, doch Finanzierungsprobleme und die Pandemie haben dessen Fortschritte verlangsamt. Colorado hat 2021 einen Gesetzentwurf zur Schaffung eines eigenen Vorstands verabschiedet und liegt damit bereits vor Maryland. Washington folgte im Jahr 2022, die Umsetzung befindet sich jedoch noch im Anfangsstadium.
Maine, New Hampshire, Ohio und Oregon haben ebenfalls Verwaltungsräte eingerichtet, ihnen fehlt jedoch die Macht, die Drogenzahlungen zu begrenzen. Und auf Bundesebene enthielt das Reducing Inflation Act von 2022 eine Bestimmung, die den Minister für Gesundheit und Soziale Dienste dazu verpflichtet, mit Pharmaunternehmen Preise für eine kleine Anzahl der teureren Medikamente auszuhandeln, die von Medicare abgedeckt werden.
Die Vorstandsmitglieder von Colorado und Maryland brauchten Jahre, um alle Regeln und Vorschriften zu erstellen, die ihre Arbeit regeln, bevor sie an den Punkt kamen, an dem sie bestimmte Medikamente erforschten.
„Es ist nur ein langer, mühsamer Regierungsprozess, die Dinge zum Laufen zu bringen“, sagte Gerard Anderson, Professor für Gesundheitspolitik und -management an der Johns Hopkins University und Mitglied des Maryland State Board. „Im Grunde muss man jedes ‚I‘ abhaken und jedes ‚T‘ weglassen, damit man nicht verklagt wird.“
Definieren Sie die Prioritäten
Am 12. Mai veröffentlichte Colorado seine erste Liste mit Hunderten von Medikamenten, die zur Überprüfung in Frage kommen, da jedes einzelne Medikament mehr als 30.000 US-Dollar für eine Behandlung kostet. Nächsten Monat werden sie ein Dashboard veröffentlichen, das diese Medikamente nach den Prioritäten des Vorstands einordnet. Mit dem Dashboard kann auch untersucht werden, welche Medikamente die höchsten Preise haben, welche die größten Preissteigerungen verzeichneten und für welche das Land am meisten ausgibt. Dies würde es dem Vorstand ermöglichen, diesen Sommer mit der Überprüfung der Erschwinglichkeit zu beginnen und irgendwann im Jahr 2024 Zahlungsobergrenzen für die ersten vier bis acht Medikamente festzulegen. Doch zunächst müssen die Vorstandsmitglieder ihre Prioritäten festlegen, und diese Prioritäten können sich von Jahr zu Jahr ändern.
„Vielleicht konzentrieren wir uns in einem Jahr auf die systemischen Auswirkungen, in einem anderen Jahr auf die Auslagenkosten und in einem Jahr auf ein lebensrettendes Medikament, das einen geringeren Verbrauch hat“, sagte Laila Cummings, Direktorin des Colorado Board of Treuhänder.
Solche Taktiken können dazu führen, dass eine Gruppe von Patienten gegen andere auf der Suche nach Kostenersparnissen antritt. Aber Cummings sagte, nicht alle Gruppen seien an Zahlungslimits interessiert.
„Einige von ihnen sagten: ‚Wir wollen, dass sich der Vorstand auf unsere Medikamente konzentriert‘“, sagte sie, und andere sagten: „Bitte lassen Sie uns in Ruhe.“
Diese Zurückhaltung spiegelt wahrscheinlich die engen Beziehungen einiger Patientengruppen zu den Herstellern ihrer Medikamente wider, einschließlich der Finanzierung durch Pharmaunternehmen.
„Wir haben Fälle in öffentlichen Anhörungen gesehen – es scheint belanglos oder überraschend –, in denen eine Gruppe von Patienten, anstatt sich darüber zu freuen, dass sie zu einem niedrigeren Preis Zugang zu Medikamenten haben, gegen Zahlungsobergrenzen argumentiert“, sagte Rick. „Aber in den meisten Fällen besteht eine ganz klare finanzielle Verbindung zu den Arzneimittelherstellern.“
Maryland hat bei der Ausarbeitung seiner Vorschriften auch Anregungen von Patientengruppen erhalten.
Bisher hieß es nicht: „Nimm mich hoch!“ Nimm mich mit! sagte Anderson. Aber das könnte sich ändern, sobald der Gouverneursrat des Bundesstaates Maryland im Herbst mit der Überprüfung der Erschwinglichkeit beginnt.
Das Medikament, das der 47-jährige Garcia aus Denver einnimmt, stand nicht auf der Liste des Ausschusses. Bei ihm wurden vier Blutgerinnungsstörungen diagnostiziert, darunter die von-Willebrand-Krankheit, und er benötigt das Medikament Humate-P von CSL Behring, um einen der fehlenden Gerinnungsfaktoren in seinem Blut zu ersetzen. Als Garcia diesen Winter von seinem Job am Flughafen nach Hause fuhr, geriet er in ein Stück Glatteis, drehte sich davon und rutschte mit 75 Meilen pro Stunde in eine Betonbarriere. In den ersten fünf Tagen nach dem Unfall brauchte er die teuren Medikamente jeden Tag und dann einen ganzen Monat lang jeden zweiten Tag.
„Es ist nicht so, dass ich einfach da sitzen und dieses Medikament ablehnen kann, weil die Blutung so schlimm geworden ist“, sagte er.
Laut Berry Josey, Geschäftsführer der Colorado-Abteilung der National Hemophilia Foundation, werden in Colorado etwa 300 bis 400 Personen wegen der von-Willebrand-Krankheit behandelt. Das ist weit weniger als die etwa 10.000 Einwohner Colorados mit MS oder die 74.000 Menschen, die ihren Diabetes mit Insulin in den Griff bekommen.
„Ich werde an meiner Stelle das anstreben, was den meisten Menschen helfen könnte“, sagte García. „Man muss die Balance finden, vor allem am Anfang. Man wird nicht jedem helfen können.“
Die Stadträte von Colorado und Maryland werden sich auf Daten aus staatlichen Datenbanken stützen, die zeigen, wie viel unterschiedliche öffentliche und private Krankenversicherungen für die Medikamente zahlen. Allerdings geben diese Daten weder Aufschluss darüber, was nicht versicherte Patienten zahlen, noch geben sie Aufschluss darüber, wie viel Hersteller für Forschung und Entwicklung zahlen.
„Das Ziel besteht nicht darin, Innovationen zu unterdrücken“, sagte Anderson. „Aber wir können keine öffentlichen Daten erhalten, also müssen wir die Pharmaindustrie fragen, und sie ist nicht verpflichtet, uns die Daten zur Verfügung zu stellen.“
Die Gremien wollen sicherstellen, dass Patienten wie Reitzel weiterhin Zugang zu neuen und besseren Behandlungen haben. Bei Ritzel, 38, von der Highlands Ranch, wurde 2008 Multiple Sklerose diagnostiziert und sie wechselte mehrmals das Medikament auf der Suche nach einem Medikament, dessen Nebenwirkungen sie vertragen konnte. „Sie sind alle auf ihre Art schrecklich“, sagte sie.
Im Jahr 2021 begann sie mit der Einnahme eines relativ neuen Medikaments von Biogen und Alkermes namens Vumerity, das auf der Liste der in Frage kommenden Medikamente Colorados steht. Aber die Kosten für einen Dreimonatsvorrat betrugen fast 24.000 US-Dollar, einschließlich einer Gesamtsumme von über 7.000 US-Dollar. Biogen stellt jährlich bis zu 20.000 US-Dollar Zuzahlung mit einer Debitkarte zur Verfügung, die sie in der Apotheke verwenden kann. Aber jetzt rechnet ihre Krankenkasse diese Zahlungen nicht mehr auf ihren Selbstbehalt an. Das macht es ihr nahezu unmöglich, die Selbstbeteiligungsgrenze ihres Plans von 25.000 US-Dollar einzuhalten.
„Aus diesem Grund nehme ich überhaupt keine Medikamente mehr und muss nur hoffen, dass meine Krankheit nicht fortschreitet“, sagte Ritzel.
Die Gesetzgeber in Colorado haben einen Gesetzentwurf verabschiedet, der Krankenversicherungen verpflichtet, gemeinsame Hilfsprogramme auf Patientenrabatte für Medikamente anzurechnen, für die es keine generischen Äquivalente gibt. Diese Bestimmung tritt jedoch erst 2025 in Kraft.
Insulin als Ausgestoßener?
Noch vor ein paar Jahren hatte Insulin möglicherweise oberste Priorität für Arzneimittelbezahlbarkeitsgremien, doch heute ist dies nicht mehr ganz so eindeutig. Colorado und Maryland haben beide Insulin-Sharing-Obergrenzen entwickelt, die zumindest für Patienten mit einer Obergrenze eine taschenfreundliche Linderung bieten. Die Hersteller unternehmen eigene Schritte, um die Insulinpreise zu senken. Das könnte die Aufsichtsräte dazu veranlassen, auf Insulin zu verzichten und ihre begrenzten Ressourcen auf andere, teurere Medikamente zu konzentrieren.
Copay-Obergrenzen senken nicht die tatsächlichen Insulinkosten, sondern verteilen sie durch höhere Prämien auf die Krankenkassenmitglieder. Die Copay-Obergrenzen in Colorado kommen neuen Staatsbürgern nicht zugute und halfen anfangs auch nicht denen ohne Versicherung. Beide Hürden galten für Marquis Farmer, als sie vor zwei Jahren von Kalifornien nach Colorado Springs zog.
„Ich habe meinen Mann während des Virus geheiratet, weil ich keine Versicherung hatte“, sagte sie. „Ich habe ihn geliebt und alles hat geklappt, aber der Hauptgrund, warum ich ihn geheiratet habe, war, dass ich mir kein Insulin leisten konnte.“
Marquis Farmer, 34, sagte, dass Insulin zwar nicht das teuerste Medikament auf dem Markt sei, viele Einwohner Colorados, insbesondere aus marginalisierten Gemeinschaften und Menschen mit einer höheren Diabetesrate, jedoch Schwierigkeiten hätten, es sich zu leisten.
„Ich sage nicht, dass andere Medikamente nicht wichtig sind, denn das sind sie offensichtlich“, sagte sie. „Die Realität ist, dass immer mehr Menschen davon betroffen sind, dass sie sich Insulin nicht leisten können, und dass viel mehr Menschen aufgrund der Insulinrationierung sterben.“
Andrew York, geschäftsführender Direktor des Maryland Board of Directors, sagte, Zahlungslimits sollten als letztes Mittel betrachtet werden, ein Instrument, das eingesetzt werden kann, wenn andere Maßnahmen zur Kostenkontrolle nicht funktioniert haben.
„Das Ziel besteht darin, dass die Menschen nicht sagen können, dass sie sich Insulin nicht leisten können. Und ich denke, dass wir das bald genug erreichen werden, allein schon aufgrund der vielen Entwicklungen in diesem Bereich“, sagte er. „Wenn das der Fall ist, brauchen die Platinen wahrscheinlich nicht das Push-up-Cap-Werkzeug zu verwenden.“
Mindestens eine Form von Insulin stand auf der Liste der für die Überprüfung in Frage kommenden Medikamente in Colorado, nicht jedoch das häufigste Markeninsulin. Dies hindert den Colorado Board of Directors daran, sich umfassender mit den Insulinkosten zu befassen.
Die Pharmaindustrie hat sich gegen das Konzept von Zahlungslimits ausgesprochen und warnt davor, dass Pharmaunternehmen Staaten, die Zahlungslimits festlegen, ausschließen können.
Die Gremien sind sich dieses Diskussionspunkts sehr bewusst. Das Interesse und der Zweck dieser Gremien bestehe darin, den Zugang zu Medikamenten zu verbessern, nicht darin, ihn zu verringern, sagte York. „Aber es gibt eine Art spieltheoretisches Element: Wie werden die Hersteller reagieren?“ ?“
Rick lehnte die Idee ab, dass ein Zahlungslimit dazu führen würde, dass ein Hersteller einen lukrativen Markt aufgibt.
„Leider ist es eine Art beängstigende Botschaft, die Auswirkungen auf die Patienten haben kann“, sagte sie.