Millionen von Amerikanern haben in den letzten Jahren diese Erfahrung gemacht: Sie haben einen Anspruch auf eine Medicare-Versicherung eingereicht, der vielleicht einmal sofort bezahlt worden wäre, aber genauso schnell abgelehnt wurde. Wenn die Erfahrungen und Erklärungen des Versicherers oft willkürlich und albern erscheinen, kann das daran liegen, dass Unternehmen immer häufiger Computeralgorithmen oder Personen mit wenig einschlägiger Erfahrung einsetzen, um Schadensersatzansprüche schnell – manchmal gebündelt – abzulehnen, ohne den Patienten zu untersuchen . . Krankenblatt. Die Berufsbezeichnung in einem Unternehmen lautete „Ablehnungskrankenschwester“.
Für Versicherer ist es eine einfache Möglichkeit, die Einnahmen hochzuhalten – etwas, das die Bestimmungen des Affordable Care Act verhindern sollen. Da das Gesetz es den Versicherern verbietet, zuvor Gewinnschutzmaßnahmen anzuwenden, wie beispielsweise die Verweigerung der Deckung von Patienten mit Vorerkrankungen, befürchteten die Autoren, dass die Versicherer dies durch eine Erhöhung der Zahl der Ablehnungen kompensieren würden.
Daher beauftragte das Gesetz das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste, Ablehnungen sowohl von Krankenversicherungen auf dem Obamacare-Markt als auch von solchen, die von Arbeitgebern und Versicherungsgesellschaften angeboten werden, zu überwachen. Dieser Auftrag wurde nicht erfüllt. Und so wurde die Verleugnung zu einem weiteren erbärmlichen und vorhersehbaren Teil der Patientenerfahrung, da unzählige Amerikaner zu Unrecht gezwungen wurden, aus eigener Tasche zu zahlen oder angesichts dieser Möglichkeit auf benötigte medizinische Hilfe zu verzichten.
Eine aktuelle KFF-Studie zu ACA-Plänen ergab, dass die Unternehmen im Jahr 2021 durchschnittlich 17 % der Ansprüche ablehnten, selbst wenn Patienten von netzinternen Ärzten – Ärzten und Krankenhäusern, die von denselben Versicherern akkreditiert waren – versorgt wurden. Ein Versicherer lehnte im Jahr 2021 49 % der Ansprüche ab; Die Zahl anderer Ablehnungen durch Unternehmen erreichte im Jahr 2020 erstaunliche 80 %. Trotz der potenziell schwerwiegenden Auswirkungen, die solche Ablehnungen auf die Gesundheit oder Finanzen der Patienten haben könnten, zeigen Daten, dass nur etwa jeder 500. Einspruch eingelegt wird.
Manchmal widersprechen die Leugnungen von Versicherungsgesellschaften nicht nur medizinischen Versorgungsstandards, sondern auch der schlichten menschlichen Logik. Nachfolgend finden Sie eine Stichprobe, die für das KFF Health News-NPR-Gemeinschaftsprojekt „Bill of the Month“ zusammengestellt wurde.
- Dean Peterson aus Los Angeles sagte, er sei „schockiert“, als ihm die Bezahlung einer Herzoperation zur Behandlung einer Herzrhythmusstörung verweigert wurde, was dazu führte, dass er mit einer Herzfrequenz von 300 Schlägen pro Minute ohnmächtig wurde. Immerhin erhielt er von der Versicherungsgesellschaft eine Vorabgenehmigung für den kostspieligen Eingriff (143.206 US-Dollar). Noch verwirrender ist, dass in dem Ablehnungsschreiben hieß es, der Anspruch sei abgelehnt worden, weil darin „die Kostenerstattung für eine Injektion in die Nerven in der Wirbelsäule verlangt wurde“ (was nicht der Fall war) und „medizinisch nicht notwendig“ sei. Monate später, nach Dutzenden Anrufen und der Hilfe eines Patientenvertreters, ist die Situation immer noch nicht gelöst.
- Von der Versicherungsgesellschaft wurde ein Brief direkt an ein Neugeborenes geschickt, in dem die Versicherung für seinen vierten Tag auf der neonatologischen Intensivstation abgelehnt wurde. „Sie trinken aus einer Flasche“, hieß es auf dem Ablehnungsbescheid, und „Sie atmen selbstständig.“ Wenn nur ein Kind lesen könnte.
- Deirdre O’Reillys Sohn im College-Alter, der an einer lebensbedrohlichen allergischen Reaktion leidet, wurde durch intravenöse Gaben von Adrenalin und Steroiden in der Notaufnahme eines Krankenhauses gerettet. Seine Mutter, die über diese Nachricht völlig erleichtert war, war weniger erfreut, als ihr von der Krankenkasse der Familie mitgeteilt wurde, dass die Behandlung „medizinisch nicht notwendig“ sei.
O’Reilly ist übrigens Intensivmediziner an der University of Vermont. „Das Schlimmste war nicht das Geld, das wir schuldeten“, sagte sie über den 4.792-Dollar-Schein. „Das Schlimmste ist, dass die Ablehnungsschreiben keinen großen Sinn ergeben – die meisten davon sind Seiten voller Kauderwelsch.“ Ich habe zwei Einsprüche eingelegt, bisher ohne Erfolg.
Die KFF-Studie ergab, dass einige Ablehnungen gut durchdacht sind und einige Versicherer nur 2 % der Ansprüche ablehnen. Aber die Zunahme der Ablehnungen und die oft vorgebrachten bizarren Begründungen lassen sich zum Teil durch die Untersuchung von ProPublica gegen Cigna erklären – den Versicherungsriesen mit 170 Millionen Kunden weltweit.
Eine im März veröffentlichte ProPublica-Untersuchung ergab, dass ein automatisiertes System namens PXDX es den medizinischen Gutachtern von Cigna ermöglichte, 50 Diagramme in 10 Sekunden zu unterzeichnen, vermutlich ohne Überprüfung der Patientenakten.
Jahrzehntelang waren Bewertungen von Versicherungsgesellschaften einem Bruchteil der teuren Behandlungen vorbehalten, um sicherzustellen, dass die Anbieter keine Nachfrage stellen und sich gleichzeitig auf den Gewinn und nicht auf die Bedürfnisse der Patienten konzentrieren.
Diese Bewertungen – und Ablehnungen – haben sich nun auf harmlosere medizinische Eingriffe und Bedürfnisse ausgeweitet, darunter Dinge wie Inhalatoren gegen Asthma oder Herzmedikamente, die ein Patient seit Monaten oder Jahren verwendet. Was genehmigt oder abgelehnt wird, kann eher von den Übertragungsverträgen des Versicherers mit Arzneimittel- und Geräteherstellern als von der optimalen Behandlung der Patienten abhängen.
Automatisierung macht Bewertungen günstig und einfach. In einer Studie aus dem Jahr 2020 wurde geschätzt, dass US-Versicherer durch die automatisierte Schadenbearbeitung jährlich mehr als 11 Milliarden US-Dollar einsparen.
Aber die Herausforderung einer Ablehnung kann für Patienten und Ärzte Stunden dauern. Vielen Menschen fehlt das Wissen oder die Ausdauer, um diese Aufgabe zu erledigen, es sei denn, die Rechnung ist besonders hoch oder die Behandlung ist eindeutig lebensrettend. Und der Prozess für größere Schadensfälle ist oft unglaublich komplex.
Im Affordable Care Act heißt es eindeutig, dass HHS Daten über Ablehnungen von privaten Krankenversicherungsgesellschaften und Gruppenkrankenversicherungen sammeln „soll“ und diese Informationen öffentlich zugänglich machen soll. (Wer würde einen Plan wählen, der die Hälfte der Ansprüche von Patienten ablehnt?) Die Daten sollen auch den staatlichen Versicherungsbeauftragten zur Verfügung stehen, die sich die Aufsichtspflichten des HHS teilen und versuchen, Missbrauch einzuschränken.
Laut Karen Politz, Senior Fellow am KFF und einer der Autoren von KFF Nerds, war diese Informationsbeschaffung bislang willkürlich und auf einen kleinen Teil der Pläne beschränkt, und die Daten wurden nicht auf Vollständigkeit geprüft. Daher mangelt es in gewisser Weise an einer bundesstaatlichen Aufsicht und Durchsetzung auf der Grundlage der Daten.
HHS antwortete nicht auf Anfragen nach Kommentaren zu diesem Artikel.
Die Regierung hat die Macht und die Pflicht, dem Feuerwerk der rücksichtslosen Verleugnung ein Ende zu setzen, das den Patienten finanziell und medizinisch schadet. Dreizehn Jahre nach der Verabschiedung des Antikorruptionsgesetzes ist es vielleicht an der Zeit, mit einer vorgeschriebenen Untersuchung und Durchsetzung zu beginnen.